来源：法治时报

天津市一家五金加工厂工人刘先生在车间工作时被铁条子崩进右眼受伤，造成九级伤残。刘先生向加工厂投保了雇主责任险的某保险公司海南分公司索赔时，该保险公司却以刘先生不持有相应操作资格证、重复投保为由拒绝赔付。近日，海口市龙华区人民法院未采纳该保险公司的抗辩意见，判决该保险公司赔付刘先生14万余元。

01、案情经过

男子工伤致九级伤残却遭保险公司拒赔

刘先生在天津市某五金加工厂工作，与五金加工厂签订《劳动合同书》，合同期限从2021年1月1日至2022年12月31日。工作职责为车间操作工，工资以货币形式每月15日前发放现金。

天津市某五金加工厂在某保险公司海南分公司投保了雇主责任险，主要约定：保险期间为2021年2月26日0时至2022年2月25日24时。雇员工种为五类职业，雇员人数17人，雇员清单中列明的员工包含刘先生，五类职业，赔偿额度在80万元。

2021年12月20日，刘先生在工作时被铁条子崩进右眼受伤，当日送至医院住院治疗，诊断为：右眼角膜穿通伤，并进行手术治疗。住院治疗9天，共花费2.43万余元。

2022年8月5日，天津市静海区人力资源和社会保障局出具《认定工伤决定书》，认定刘先生受到的事故伤害为工伤。2023年8月4日，经鉴定刘先生构成九级伤残。

事故后，刘先生与五金加工厂签订《赔偿协议》约定：工伤所花费的所有治疗费用由刘先生全额支付，待保险公司核算后药费全部打入刘先生账户；五金加工厂将向保险公司索赔的权利转让给刘先生。

刘先生疗养恢复期结束后，向五金加工厂提出辞职申请，双方协议一致，解除劳动关系。之后，刘先生多次向某保险公司海南分公司索赔未果，遂将保险公司诉至海口市龙华区人民法院，诉请某保险公司海南分公司给付伤残赔偿保险金、医疗费等费用共计18.90万余元。

某保险公司海南分公司则认为，刘先生不持有相应操作资格证、重复投保，依据保险条款规定，不承担赔偿责任。

2021年2月，天津市某五金加工厂在案外人某保险公司投保团体工伤意外伤害保险，刘先生在被保险人清单中。刘先生受伤后，向法院提起诉讼，要求某保险公司给付伤残赔偿金12万元，法院经审理后认定刘先生构成工伤九级伤残，判决某保险公司向刘先生支付伤残保险金12万元。某保险公司不服一审判决，提起上诉，天津市第二中级人民法院审理后判决驳回上诉，维持原判。

02、法院判决

保险公司赔付14万余元

龙华法院经审理认为，天津市某五金加工厂向某保险公司海南分公司投保了雇主责任保险，该公司同意承保并签发了保险单，五金加工厂与保险公司之间的保险合同已经成立，该保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方应依约履行各自义务。刘先生作为五金加工厂的员工，在保险期间因工伤构成九级伤残，五金加工厂已将保险权益转让给刘先生，保险公司应依约向刘先生承担保险责任。

事故发生后，刘先生已提交工伤认定书与劳动能力鉴定结论书，足以认定其工伤性质与伤情，保险公司辩称刘先生与五金加工厂不存在劳动关系，但并未提交证据予以证明，法院不予采纳。保险公司称刘先生不持有相应操作资格证，但未提供证据证明刘先生所从事的工作岗位须持特种证件上岗，法院不予采纳。

某保险公司海南分公司抗辩本案属于重复投保，应当按照比例来计算本案中雇主责任险赔偿的金额。法院认为，团体意外伤害保险属于人身意外保险，而该案中雇主责任险属于财产保险合同，两种保险的性质不同，且保险法对人身保险并无重复投保的限制，因此“损失补偿原则”不适用于人身保险，对其的抗辩意见法院不予采纳。

关于伤残赔偿金。法院认为，保险合同约定，对于同一受害雇员，保险期间内无论发生一次或多次保险事故，保险人对该受害雇员承担的赔偿责任以保单载明的每人赔偿限额为限。关于医疗费。根据保险单中的“特别约定”，保单承保医疗赔偿保险责任，适用免赔为每次事故绝对免赔额100元后按照90％比例赔付，该金额未超过保单载明的工伤医疗赔偿责任每人限额，刘先生主张超出的部分，法院不予支持。

最终，龙华法院判决，某保险公司海南分公司向刘先生支付赔偿金共计14万余元；驳回刘先生的其他诉讼请求。

03、律师说法

员工和雇主均应增强保险意识

公司投保了雇主责任险，在保险期内发生保险事故，保险公司拒绝理赔，员工是否可以直接向保险公司请求赔偿？

海南终确律师事务所律师李娇萍介绍说，结合该案，需要厘清保险公司拒赔理由是否成立？保险公司称刘先生无相应操作资格证，但未举证该岗位需持特种证件上岗。根据“谁主张，谁举证”原则，保险公司举证不能，法院未采纳该抗辩。法院指出，雇主责任险（财产险）与团体意外险（人身险）性质不同，人身险不适用“损失补偿原则”，因此可叠加赔付，不构成重复投保。工人能否直接起诉保险公司？根据保险法规定，若用人单位怠于向保险公司索赔，员工可直接请求赔偿。该案中，五金加工厂已将索赔权转让给刘先生，故其有权直接起诉。

拿到工伤保险赔偿金后，保险公司还要赔吗？对此，李娇萍表示，首先需要了解该案中保险的性质和区别。“工伤保险”属社会保险，强制缴纳，赔付范围包括医疗费、伤残津贴等。“雇主责任险”属商业保险，用于转移雇主对员工的赔偿责任（如误工费等）。二者可互补，但需注意条款约定。其次赔付的规则不同。“人身险（如意外险）”遵循“定额给付”原则，可多份叠加赔付（如本案中的团体意外险赔付12万元）。“财产险（如雇主责任险）”适用“损失补偿原则”，赔付以实际损失为限，但该案因险种性质不同，法院未支持重复投保抗辩。

李娇萍介绍，该案体现了法律对劳动者权益的保护，同时警示保险公司需严格履行合同义务。员工和雇主均应增强保险意识，熟悉相关法律规定，通过合法途径维护自身权益。如遇类似纠纷，建议及时咨询专业律师，确保诉讼策略与证据链完备。

作者：陈敏