条款复杂、流程繁琐，商业健康险的报销一直是参保人的一大痛点。对于同时参加基本医保和商业健康保险的患者来说，往往需要先在医院垫付费用办理医保结算，再携带病历票据到保险公司提交理赔申请，等待审核通过后才能完成商保报销，整个流程耗时费力。

当前，多地启动医保商保一站式结算试点，参保患者在定点医院结账时就能够“医保+商保+自付”同步完成。2020年，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确提出“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。

山东省已上线医保商保一体化同步结算平台，山东省共有2760.30万笔医保报销业务享受医保、惠民保“一站式结算”服务，惠及511.22万参保人，累计报销13.34亿元，显著提升了患者医疗费用结算的便利性。青岛2021年推出了惠民保——琴岛e保。青岛市医疗保障局有关负责人介绍，通过打通医保信息系统和商业保险数据，将惠民保结算算法嵌入到医保待遇算法，实现医保商保的一体化联网结算。上线以来，累计赔款支出近8亿元，每年惠及2万余人。

去年6月，上海市医保局首次召开医保与商保同步结算推进会。同年9月，上海市12家“医保+商保”同步结算试点三甲医院的服务平台全面上线。公开数据显示，截至去年12月初，12家试点医院签约授权的人数约1200人，共有181单医保商保同步结算交易。日前，上海第二批医保商保同步结算试点医院报名已启动，报名的医院超过100家。

“目前，医保商保同步结算在山东、上海、广东等地试点，开展顺利。”北京大学国家治理研究院解奕炯表示，基本医保的出发点是“保基本”，无法满足参保人更高水平、更加差异化与个性化的需求。发展商业健康保险，完善多层次医疗保障体系，具有很强的必要性和紧迫性。目前开展的医保商保同步结算，极大提升了医疗便利性，充分展示了医保和商保协同发展潜力巨大。

去年，中共中央办公厅、国务院办公厅发布《关于加快公共数据资源开发利用的意见》，明确提出“有序推动公共数据开放”。在推进医保商保一站式平台建设中，如何保护好、利用好数据？

“公共数据开放和使用是未来的重要方向。医保商保一站式结算试点推进中，难点在于形成医保、商保、医疗机构间的闭环巡回，确保数据安全。山东、上海在试运行过程中，保障数据传输的安全体系和风险控制较有成效。”解奕炯表示，我国已建设完成了全国医疗保障信息平台，汇集了全国13.3亿参保人。在试点推广过程中，应加强涉及个人理赔、医疗数据的进一步严管，确保个人理赔数据仅用于结算，防止医保患者的医疗数据被商业化利用，给患者带来不必要风险。

解奕炯认为，医保商保同步结算只是医保和商保业务合作的起点，未来应推动更多商业保险产品创新开发，与人民群众健康需求相结合，将更多的创新药、创新器械、特定医疗服务产品与商业保险深度融合，满足公众多元需求。

“医保商保一站式结算的广阔市场在于多形态保险的接入，不仅是惠民保。”青岛市医疗保障局有关负责人表示，商业保险形式多样且复杂，如何根据数据要素流转方案将医保数据安全地共享给商业保险公司并满足保险公司需求，是下一步医保商保一站式结算推进的重要方向。目前，山东省医保局正统一规划技术框架和工作方案，相信在顶层设计下，既能符合国家数据要素流转要求，又能满足各种商业化保险在医保领域的一体化结算需要。未来，医保数据不仅将更好地服务于商业保险公司需求，还可能在各行业场景中发挥重要作用，包括药品研发等领域将会获益。

编辑：谈瑞